Schattenblick →INFOPOOL →MEDIZIN → PSYCHIATRIE

VORTRAG/078: Verlässlichkeit trotz turbulenter Veränderungen in der Arbeitswelt (Soziale Psychiatrie)


Soziale Psychiatrie Nr. 132 - Heft 2, April 2011
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

Verlässlichkeit
Sozialpsychiatrische Arbeit braucht Verlässlichkeit trotz turbulenter Veränderungen in der Arbeitswelt

Von Martin Teising


Die folgenden Überlegungen zu den Veränderungen der Arbeitswelt beruhen auf persönlichen Beobachtungen der Arbeitswelt im Gesundheitswesen und in der Hochschule, nicht auf wissenschaftlich-systematischen Untersuchungen. Die Überlegungen zur Verlässlichkeit gehen von entwicklungspsychologischen Konzepten der Psychoanalyse aus, die ich auf die Arbeitswelt in der Psychiatrie anwenden möchte. Ich möchte drei Merkmale der turbulenten Arbeitswelt, die mir besonders charakteristisch erscheinen, herausgreifen:
- Entgrenzung
- Machtübernahme durch die Administration
- Abhängigkeit von Experten


Entgrenzung

Das erste Merkmal der turbulenten Veränderungen ist, dass Arbeitsprozesse mit der Digitalisierung und elektronischen Vernetzung zunehmend entgrenzt werden. Arbeitszeit und privates Leben durchmischen sich in zunehmendem Maße. Die Trennung von Arbeit und Freizeit, eine Errungenschaft der bürgerlichen Gesellschaft, verschwimmt. Wenn wir um 22 Uhr von zu Hause noch E-Mails beantworten, wird dies besonders deutlich. Diese Veränderungen der Arbeitswelt sind in die Psychiatrie vielleicht noch nicht so weit eingedrungen wie in andere Arbeitsfelder. In der Wirtschaft gibt es mittlerweile Arbeitsverträge, nach denen der Arbeitnehmer jederzeit innerhalb von acht Stunden seine E-Mails zu beantworten hat. Wie bedeutsam die klare Abgrenzung von Privatem und Beruflichem ist, wissen in der Psychiatrie Tätige gut aus eigener Erfahrung. Wir müssen und wollen unsere Privatsphäre schützen und haben damit ein Bedürfnis der Abgrenzung, das psychisch erkrankte Menschen sich in vielerlei Hinsicht oft nicht erfüllen können. Sie drohen sich psychisch aufzulösen, wenn sie nicht mehr wissen, worin der Unterschied zwischen ihnen selbst und den anderen besteht, wenn sie sich für jemand anderen halten, fremde Stimmen als von innen kommend oder als von außen künstlich implantiert erleben. Wohl alle Mitarbeiter in der Psychiatrie machen wiederholt Erfahrungen, wie schmerzhaft es ist, wenn Grenzen in unterschiedlicher Weise nicht sicher gehalten werden können. Die Verlässlichkeit der Arbeitswelt aber ist, wie ich zeigen möchte, gerade in der Psychiatrie von essenzieller Bedeutung.


Machtübernahme durch die Administration

Eine weitere, vielleicht noch bedeutendere Veränderung der Arbeitswelt ist dadurch charakterisiert, dass wir dokumentieren, standardisieren, manualisieren, evaluieren, zertifizieren und in Rankings die Qualität sichern. Es bleibt immer weniger Zeit für die Arbeit direkt mit dem Patienten. Qualität hängt in der industriellen Produktion entscheidend von Zahlen ab, im zwischenmenschlichen Bereich aber sagt zum Beispiel die Zahl sozialer Kontakte überhaupt nichts darüber aus, ob sich ein Mensch einsam fühlt.

Bürokratisierung und Kontrollmethoden bieten allerdings eine gute Gelegenheit, uns aus direkten Kontakten zu Patienten hinter den Schreibtisch zurückzuziehen. Direkte Kontakte sind oft schwer zu ertragen, weil sie uns in der Psychiatrie häufig mit den Abgründen der menschlichen Seele konfrontieren. Hinter dem Schreibtisch verschanzt, können wir dann quantifizierbare Daten protokollieren und auswerten. Wo Qualitätskontrolle draufsteht, ist meistens Quantitätskontrolle gemeint. Was erfasst und erzeugt wird, sind Zahlen, die auf dem Papier stehen, so als würden sie die Wirklichkeit abbilden. Sie bieten uns damit eine scheinbare Verlässlichkeit, und sie bieten sie denen, die unsere Arbeit kontrollieren wollen, auch einen legitimen Anspruch darauf haben, sich allerdings unpassender Methoden bedienen, die nicht in diesem Arbeitsfeld entwickelt wurden und hier auch nicht hingehören.

"In der Wirtschaft gibt es Arbeitsverträge, nach denen der Arbeitnehmer jederzeit innerhalb von acht Stunden seine E-Mails zu beantworten hat"

Über der allerorts mit Akribie betriebenen Quantifizierung geht der Sinn für den Sinn verloren. Quantifizierende Formen des Denkens haben so sehr die Vorherrschaft gewonnen, dass qualifizierende und erfahrungsorientierte Begründungen immer weniger zur Grundlage zum Beispiel konzeptueller Überlegungen und Planungen werden.

Diese Entwicklung, die als Machtübernahme von Bürokratie und Verwaltung im Bildungs- und Gesundheitsbereich beschrieben werden kann, wird oft vorschnell so interpretiert, als ob die beschlossenen Maßnahmen der Profitmaximierung, z.B. durch Stellenabbau, dienen. Es handelt sich aber wohl eher um eine Verlagerung von Stellen und Tätigkeiten in den administrativen Bereich, die zulasten der wirklichen Qualität in der Patientenversorgung geht und die ökonomisch, anders als vielleicht in der Wirtschaft, sinnlos sind. Allerdings hörte ich kürzlich von einem Ingenieur, dass aus seiner Sicht die Krise eines großen internationalen Automobilkonzerns, zumindest zum Teil, dadurch ausgelöst worden sei, dass weltweite Standardisierungsbemühungen auch dort zu ineffizienten Maßnahmen geführt haben. Zum Beispiel musste in jedem Versammlungsraum des weltweiten Konzerns der damals noch verwendete Overheadprojektor an exakt gleicher Stelle stehen. Diese Stelle musste markiert und dokumentiert, die Dokumentation ihrerseits durch Vollzugsmeldung dokumentiert werden usw. Nach meinem Eindruck handelt es sich auch im Gesundheits- und Bildungsbereich oft um kontraproduktive, unsere Arbeit verschlechternde, letztlich unökonomische Maßnahmen. Sie dienen einer Pseudokontrolle und damit in gewisser Weise aber auch einer bestimmten Form der Verlässlichkeit. Wenn wir uns nicht mehr auf uns selbst verlassen, benötigen wir pseudoverlässliche Zählmethoden.

Moderne Administrationssysteme erfüllen Kriterien einer kollektiven Zwangsneurose im modernen Gewand. Sie enthalten Worthülsen, die Nachdenken, Lebendigkeit, Kreativität und Spontaneität abtöten. Es werden künstliche Kästchen und Strukturen geschaffen. Beschriebene Karten werden wie ein künstlich erzeugtes Chaos an die Wand gepinnt, um dann vor aller Augen geordnet und sortiert zu werden. Dadurch entsteht beim Teilnehmer die Illusion, selbst einen Ordnungsprozess zu vollziehen, mit dem er sich dann befriedigt fühlt, eine Pseudoverlässlichkeit. Meine These lautet: Je weniger wir uns auf uns selbst und auf unsere subjektive Fachkompetenz glauben verlassen zu können, je mehr sie uns abgesprochen wird und je mehr wir sie uns nehmen lassen und uns scheinbar objektivierbaren Kontrollmethoden unterwerfen, desto schlechter wird das, was im Jargon der Qualitätssicherer mit Ergebnisqualität gemeint ist.

Diese und weitere Veränderungen in der Arbeitswelt führen dazu, dass immer häufiger darüber geklagt wird, für die eigentliche Arbeit mit den Patienten bleibe immer weniger Zeit. Ein Mensch, der sagt: "Ich habe keine Zeit", ist genau genommen tot. Leben zeichnet sich dadurch aus, dass wir noch etwas Zeit haben. Die Perspektive, die diese Überlegung eröffnet, bietet große Freiheit, mit der Freiheit aber eine ebenso große Verantwortung. Wenn man über diese provokante Aussage nachdenkt, kommt man nämlich darauf, dass man selbst darüber entscheidet, wozu man seine begrenzte Zeit verwendet. Wenn ich meiner Geliebten sage: "Heute Abend habe ich keine Zeit", hat sie vielleicht noch Verständnis. Mache ich aber meine Entscheidungsfreiheit deutlich und erkläre: "Weil ich mich lieber mit meiner anderen treffen möchte", muss ich auch die Verantwortung für die Konsequenzen zu tragen bereit sein. Wenn ich meine, zur Arbeit gehen zu müssen, sollte ich auch daran denken, dass bei uns noch niemand mit polizeilichem Zwang zur Arbeit gezwungen wurde. Probieren Sie eine Zeit lang, immer wenn Ihnen auf der Zunge liegt zu sagen, "ich habe keine Zeit", auch dazu zu sagen, wofür Sie die Zeit stattdessen verwenden. Sie werden unter Umständen eigene Freiheiten entdecken, von denen Sie, sich stets unter Druck fühlend, nichts geahnt haben.

"Ein Mensch der sagt: 'Ich habe keine Zeit', ist genau genommen tot"

Nun werden Sie mir sicher entgegenhalten, dass am Arbeitsplatz kein Spielraum existiere, dass es nicht Ihrer Entscheidung obliege, ob Sie sich Zeit für einen Patienten nehmen oder ob Sie dokumentieren, dass Sie Ihre Zeit ihm widmen. Das Zweite scheint mittlerweile Vorrang zu haben. Dafür sei der Druck der Arbeitsbedingungen verantwortlich, und die werden immer turbulenter, das eigene Entscheidungsgefühl immer eingeengter und Sie damit immer weniger lebendig.

Wenn wir aber lebendig bleiben, Menschenrechte verwirklichen und Gesellschaft gestalten wollen, ist in unserem Arbeitsfeld eine andere, nicht quantifizierbare Art der Verlässlichkeit besonders wichtig, gerade wegen der turbulenten Veränderungen in der Arbeitswelt. Die Verlässlichkeit, die ich meine, unterscheidet sich von der, die in der quantifizierenden Pseudoobjektivierbarkeit moderner Managementsysteme zum Ausdruck kommt.


Verlässlichkeit - entwicklungspsychologische Aspekte
In der deutschen Sprache wird das Wort Verlässlichkeit vom Wortstamm "verlassen" abgeleitet. Kann ich mich, wenn ich verlassen werde, darauf verlassen, dass derjenige, der mich verlassen hat, verlässlich ist und mich nicht vergisst und verlässt, sondern verlässlich in seinem Gedächtnis behält? Funktioniert ein Mensch aber wiederum so verlässlich wie ein Uhrwerk, verliert er die menschliche Qualität des Unzuverlässigen.

Ich möchte den Begriff der Verlässlichkeit unter entwicklungspsychologischen Aspekten betrachten, diese auf Beziehungen in der Psychiatrie übertragen, und dann auf die sozialen Bedingungen zurückkommen.

Die Erfahrung des Sich-verlassen-Könnens, und damit von Verlässlichkeit, bildet sich mit dem Urvertrauen in der frühen Entwicklung des Menschen aus. Er ist bei seiner Geburt nicht in der Lage, für sich selbst zu sorgen, und kann als Nesthocker ohne Pflege nicht überleben. Der schreiende, zu artikulierten Worten noch nicht fähige Säugling ist existenziell darauf angewiesen, dass er gestillt und damit still gemacht wird.

Mit einem ersten Schrei drückt das Kind aus, dass es mit seiner Situation unzufrieden ist. Er ist die Mitteilung von Not und zugleich der Eintritt in den sozialen Kreislauf des zwischenmenschlichen Verstandenwerdens und Verstehens. Das Kind erlebt, was das ist, richtig verstanden zu werden. Es entnimmt aus der Stimme und dem Körper der Mutter das Verständnis der Situation. Es verlässt sich auf sie und fühlt sich entsprechend.

"Die Erfahrung des Sich-verlassen-Könnens bildet sich mit dem Urvertrauen in der frühen Entwicklung aus"

Beim Stillen erfährt der Säugling viel mehr als die notwendige Kalorienzufuhr. Er bemerkt den Glanz im Auge der Mutter, den er auszulösen vermag, den er bewirken kann, basale Grundlage des Selbstwertgefühls und von Selbstwirksamkeit. Die Erfahrung, auf dieser Welt überhaupt etwas bewirken zu können, ist für die psychische Entwicklung lebenswichtig. Die frühe Kinderpflege ermöglicht die physische Existenz, und zugleich werden durch diese Erfahrungen psychische Strukturen geschaffen. In frühen, aber auch in unseren späteren Beziehungen geht es ganz wesentlich darum, Gefühle zu empfinden, zu differenzieren und zu verstehen, es geht um die Fähigkeit zu erinnern und um die Fähigkeit des Zusammen- und des Alleinseins, um das Entdecken der Worte als Voraussetzung der Fähigkeit zu denken und so weiter.

Aufgrund dieser Erfahrungen entwickelt das Kind die Fähigkeit, sich verlassen zu können. Wer sich in diesem Sinne verlassen kann, hält mit ausreichender Überzeugung etwas für wahr und existent, was es nicht unmittelbar wahrnehmen und messen kann. Daraus gewinnt es Sicherheit, z.B. dass eine Pflegeperson bei Bedarf auch erscheinen wird, dass sie ihn nicht vergessen hat. Nur mit der Fähigkeit, in diesem Sinne sich verlassen zu können, kann die physische Abwesenheit eines wichtigen Partners ertragen werden.

Nach Bion (1962) bedürfen frühe körperliche Unlust-Empfindungen, die er Beta-Elemente nennt, einer Transformation durch die mütterlich-pflegerische Alpha-Funktion, um aushaltbar und als zum Ich gehörig tolerierbar zu werden. Der Säugling ist von dieser transformierenden, beschützenden und bewahrenden "alphabetisierenden" Umweltfunktion, die ihn seine Zufriedenheit wiederfinden lässt, existenziell abhängig. Eine psychotische Patientin berichtet ihre Erfahrung, "dass mich einmal eine Schwester mit viel gutem Zuspruch (also sprechend) gebadet hat wie ein Kind, nachdem ich mich in meinem psychotischen Zustand wochenlang vernachlässigt hatte" (Rühl 1998, S. 227). Damit erlebte sie, wie es ist, sich verlassen zu können.

Etwas anders ausgedrückt: Das Kind erfährt in seiner Entwicklung, dass seine Pflegeperson für seine Körpervorgänge Worte findet, sie beurteilt, steuert und benennt. Damit werden sie ihm selbst bekannt und weniger bedrohlich. Man kennt Situationen, in denen ein Kind Bauchschmerzen hat, seine Mutter die Hand auf den Bauch legt und ihm beruhigend erklärt, dass es nichts Schlimmes ist, sondern lediglich Blähungen, die bald besser würden. Dann sind diese objektiv unveränderten Beschwerden subjektiv schon viel erträglicher. Hiermit sind auch wesentliche Elemente professioneller sozialpsychiatrischer Beziehungen benannt. Ich glaube, diese Beispiele aus der frühen Pflegebeziehung lassen sich auf sozialpsychiatrische Arbeit übertragen, ohne damit Patienten und Klienten zu infantilisieren.


Verlässlichkeit und (sozial-)psychiatrisches Arbeitsfeld
Der sozialpsychiatrisch Tätige bietet ein Gerüst, eine Umwelt, in der die Patienten sich selbst besser verstehen und sich zusammenhalten lernen. Er versteht den Patienten, gibt namenlosen Empfindungen einen Namen, er weiß, was zu tun ist, und vermittelt dies dem Patienten. Der Helfer vermittelt das Gefühl, dass er von unangenehmen Empfindungen befreien kann. Durch die Fähigkeit zum Einfühlen und Verstehen werden negative Gefühle aufgenommen, "verdaut und entgiftet" zurückgegeben. Gestatten Sie noch einen Vergleich mit der frühen Pflegebeziehung: Die Mutter ist von den Affekten des Kindes berührt, aber nicht genauso überwältigt wie der Säugling. Sie darf sich vom Schmerz des Kindes nicht genauso hinreißen lassen wie das Kind, sondern muss etwas Drittes einbeziehen, nämlich ihren Verstand. Sie kann darüber nachdenken, was nötig ist, bevor sie angemessen handelt. Die Fähigkeit, körperliche Bedürfnisse und Gefühle aufzunehmen, zu bedenken und nicht überwältigt reagieren zu können, zeichnet professionell hilfreiche Beziehungen im Allgemeinen aus. Dadurch wird ein menschliches Grundbedürfnis erfüllt, nämlich von einem anderen Menschen angenommen und verstanden zu werden und sich auf ihn verlassen zu können. Dieses Schema kennen Sie vermutlich aus vielen Notsituationen, in denen Sie Ihren panischen Patienten genau in dieser Weise helfen können.

Eine wichtige Entwicklungsaufgabe des Kindes ist es, diese Funktion der Pflegenden, die psychosomatisches Wohlsein herstellt, sich zu eigen zu machen, zu introjizieren (Bick 1986). Damit entsteht die Vorstellung von einem eigenen, durch die Haut begrenzten, zunehmend selbstständig zu regulierenden, "zuverlässig" zu öffnenden und abzuschließenden Körperraum, in den hineingegeben werden kann, aus dem etwas herauskommen und aus dem etwas ausgestoßen werden kann.

Ergebnis der Entwicklung ist ein psychischer Raum, der es dem entstehenden Selbst ermöglicht, seine Wünsche und sein Begehren als von innen kommend und als zu sich selbst gehörig zu erleben. Wenn die Pflegeperson die das Kleinkind überwältigenden Sensationen gut verarbeiten und zur rechten Zeit zurückgeben kann, entstehen genügend gut abgegrenzte und abgedichtete Repräsentanzen von Selbst und Objekt. Das Erleben eines von der Umwelt abgegrenzten, aber mit dieser im Austausch stehenden Selbst ist Grundlage für das Gefühl eigener Aktivität. Wenn in den pflegenden Beziehungen die Grenzsicherung zwischen Repräsentanzen des Selbst und der Objekte hingegen nicht hinreichend gelingt, wenn das ausreichend "Dicht"-Sein nicht hinreichend gut entwickelt wird, entstehen Wunden, die sich in Belastungssituationen dann zum Beispiel in Form von Stimmenhören zeigen, bei dem nicht klar zwischen innen und außen, zwischen Subjekt und Objekt, unterschieden werden kann (vgl. Teising 2005). Gerade deshalb brauchen in der Psychiatrie Tätige klare Strukturen und Abgrenzungen, die ein Sicherheitsgefühl vermitteln. Auf die Notwendigkeit der Abgrenzung zwischen Arbeitswelt und Privatleben und ihre zunehmende Infragestellung durch Arbeitgeber habe ich eingangs bereits hingewiesen.

Regelmäßig begegnen uns psychotische Patienten, die den Wunsch nach Abdichtung sehr konkret in Szene setzen, wie ein Patient, der seinen Kopf mit Toilettenpapier umwickelte. Andere legen wochenlang ihre Kleider nicht ab, um einen abdichtenden verlässlichen Schutz zu bewahren. Ein Patient pflegte sich, wie er sagte, "einzuhüllen". Ein weiterer Patient drückte sein Abdichtungsbedürfnis dadurch aus, dass er während eines monatelangen Klinikaufenthaltes seine von der Mutter gepackte Tasche mit seiner Wäsche und persönlichen Habseligkeiten nicht auspackte.

Die Fähigkeit, sich verlassen zu können, damit ein Urvertrauen zu entwickeln oder, noch anders ausgedrückt, gute innere Objekte zu installieren, hängt also von der Verlässlichkeit der frühen Pflegeperson, der späteren Bezugspersonen ab. Darauf beruht das eigene Selbstwertgefühl, das in besonderen Belastungssituationen, in Krisen lebenslang geprägt wird und verloren zu gehen droht, wenn man sich krank, bedroht oder verfolgt fühlt. In solchen Situationen wird das Bindungsbedürfnis an eine verlässliche Person aktiviert. Kinder springen bei der Mama auf den Schoß, wenn sie sich vor Gefahren fürchten. Ähnlich verhält es sich, wenn Sie Ihren Arzt aufsuchen. Sie möchten von ihm, dass er Ihre Beschwerden ernst nimmt, dass er sie ein Stück nachfühlen kann, ohne genauso gequält zu sein, wie Sie sich vielleicht fühlen. Er soll die Symptomatik durchdenken, nachfühlen, verstehen, um dann eine Diagnose zu stellen, auf die Sie sich verlassen können. Er soll einen Lösungsvorschlag machen. Oft sind die Beschwerden dann schon ein ganzes Stück besser. Dies ist der Prototyp einer Beziehung zu einem verlässlichen Objekt. Etwas Ähnliches wünschen Sie sich von Ihrem Partner, von dem Sie in den Arm genommen und getröstet werden wollen, wenn es Ihnen schlecht geht. Nähert er sich aber in ähnlicher Weise, wenn Sie sich gerade stark und kompetent fühlen, weisen Sie ihn mehr oder weniger schroff zurück, weil Sie seine Annäherung als infantilisierend und bevormundend erleben. Wir alle oszillieren lebenslang zwischen unserem Bedürfnis nach Geborgenheit und Sichverlassen-Können, für das wir aber den Preis der Abhängigkeit zahlen müssen, und andererseits dem Bedürfnis nach Autonomie.


Abhängigkeit von Experten

Zwischen Autonomie und Abhängigkeit
Der Begriff Autonomie beinhaltet den griechischen Wortstamm "nomos" also Gesetz, Gesetzgebung. Über den von Menschen selbst erlassenen Gesetzen standen früher die Gesetze der Götter, die nach unserem heutigen Verständnis die Gesetze der Natur sind. Ihnen unterliegt alles Leben auf Erden, und mit aller nachrangigen menschlichen Gesetzgebung können wir die Naturgesetze immer noch nicht außer Kraft setzen, uns aber sehr wohl auf sie verlassen, auch wenn wir sie oft völlig unzureichend verstehen. Je mehr Naturgesetze aber erforscht werden, umso mehr Eingriffe in die Natur werden möglich. Je mehr technische Möglichkeiten auf der Grundlage von Naturgesetzen entwickelt werden und unser tägliches Leben und auch das Sterben gestalten, umso abhängiger werden die Entscheidungen des Einzelnen vom Wissen des Experten, das der Einzelne heute immer weniger überprüfen und zur Grundlage wirklich autonomer Entscheidungen machen kann - ein weiteres, drittes Kennzeichen der Veränderungen in der Arbeitswelt. Der Einzelne muss sich also mehr denn je zuvor in der Menschheitsgeschichte auf Experten verlassen. Je weiter diese Entwicklung voranschreitet, desto lauter werden die Rufe nach Autonomie, was sich zum Beispiel in der aktuellen Diskussion über Patientenverfügungen gezeigt hat.

Der Konflikt zwischen Autonomie und Abhängigkeit, zwischen Sich-nicht-verlassen-Wollen und Sich-verlassen-Müssen, begleitet jedes Individuum lebenslang. Säuglingsforscher deuten schon das Abwenden des Kopfes des Säuglings von der Mutterbrust als eine erste selbstständige Entscheidung. Mit ihr geht die Erfahrung von Wirkmächtigkeit einher. Hat der Säugling sich zum Beispiel abgewendet, erfährt er schon im nächsten Moment, dass er sich sehr allein und verlassen fühlt, und sucht Zuwendung. Die Überwindung von Abhängigkeit und die Entwicklung von Selbstständigkeit gelten als allgemein gültige Entwicklungsziele. Bei jedem Kind lässt sich das Streben nach Autonomie beobachten. Denken Sie an die ausgeprägten Selbstbestimmungswünsche eines trotzigen Kindes, das sich weigert, Realitäten und Machtverhältnisse anzuerkennen, an Unabhängigkeitsbestrebungen in der Adoleszenz, die aber von einem Moment zum anderen von starken Anhänglichkeitsbedürfnissen abgelöst werden können, so bei dem "halbstarken" Spätadoleszenten, der im nächsten Moment in Mamas Arm liegt. Die Abhängigkeit, gegen die in diesen Entwicklungsphasen rebelliert wird, ist sowohl die von Naturgesetzen, wenn Jugendliche Grenzen ihrer körperlichen Belastbarkeit erproben, als auch die Abhängigkeit von anderen Personen, von Eltern, Lehrern und Autoritäten, eben Gesetzgebern. Zugleich aber wird in den erträumten Liebesbeziehungen die größte anzunehmende Abhängigkeit gesucht.

Auch bei Erwachsenen kann man dies beobachten. Die menschliche Bedürftigkeit wird bei der Betrachtung und Beschreibung von Entwicklungsprozessen selten berücksichtigt und vom Einzelnen psychisch oft nicht integriert. Insbesondere Männern fehlt die Fähigkeit, Abhängigkeit anzuerkennen, wenn sie sich einer vorwiegend phallisch-narzisstischen Abwehr bedienen. Bei genauerer Betrachtung wird die direkte körperliche Abhängigkeit von der Umwelt im Laufe des Lebens immer nur ein wenig weiter entpersonalisiert. In illusionärer Verkennung wird bis ins hohe Alter oft so getan, als sei ein Dasein als autonomes Individuum möglich und erstrebenswert. Im hohen Alter aber wird die Abhängigkeit vom Körper aufgrund dessen zunehmender Unzuverlässigkeit unübersehbar.

Unser Autonomieverständnis entstand in einer Welt des postmodernen Pluralismus, in der alles möglich zu werden scheint. Die Individualisierung hat enorme Freiheitsspielräume erschaffen, in denen jeder seine Identität gezwungenermaßen selbst zu konstruieren hat. Gewissheiten und über Jahrhunderte Verlässliches hat sich verflüchtigt. Die "Zerschlagung der Verlässlichkeit" ist ein Kennzeichen der Postmoderne. Nicht nur die Arbeitswelt erscheint nicht nur manch psychisch erkranktem Menschen unverständlich, zusammenhanglos und verwirrend. Bei ständig zunehmender Beschleunigung gesellschaftlicher Prozesse kann man sich auf nichts mehr verlassen. Noch in den Achtzigerjahren war die Rente sicher, seither werden wir informiert, dass wir uns darauf nicht mehr verlassen können, Selbstvorsorge ist angesagt.


Verlässlichkeit bei der Arbeit mit psychisch erkrankten Menschen
Bei der Arbeit mit psychisch erkrankten Menschen begegnen wir dem Bedürfnis nach Verlässlichkeit in unterschiedlicher Gestalt, und damit kehre ich wieder in die Arbeitswelt zurück und verbinde sie mit den entwicklungspsychologischen Überlegungen. Sie alle kennen folgende Situation auf einer Station. Wenn Sie gerade ein Patientenzimmer oder einen ambulant betreuten Patienten verlassen wollen, fällt ihm noch etwas ein, worum er Sie eigentlich schon lange bitten wollte oder was unbedingt gerade noch zu erledigen ist. Manchmal haben Sie das Gefühl, es gehe nicht um die gewünschte Verrichtung selbst, sondern darum, dass Sie den Patienten nicht verlassen sollen, und das angesichts der Tatsache, dass Sie keine Zeit haben, weil die vorgegebene Zeit für die Gesichtswäsche schon längst überschritten ist. Der Patient kann sich in dieser Situation nicht auf sich selbst verlassen, er bekommt Angst, wenn er verlassen wird, ihm fehlen in seiner Not ausreichend sichere innere Objekte, auf die er sich verlassen kann. Oft besteht gerade darin die eigentliche seelische Not.

Bei Patienten mit einem "Daumenhämatom", wie im Klinikjargon solche Patienten, die dauernd den Daumen auf den Klingelknopf drücken, bösartigerweise und sich abgrenzend manchmal bezeichnet werden, hat es sich bewährt, z.B. zu Beginn der Schicht von sich aus vorzusprechen, sich als zuständig vorzustellen, abzuklären, was heute wie geschehen wird, und darauf hinzuweisen, dass man sich bemühen werde, bei Bedarf auch rasch zur Verfügung zu stehen. Eine kleine, vielleicht banal erscheinende Maßnahme, um Verlässlichkeit zu schaffen. Psychisch erkrankte Menschen mit ihren "unimaginable storms", mit inneren Turbulenzen, die die der modernen Arbeitswelt oft übertreffen, benötigen Verlässlichkeit, was in geläufigen Begriffen der Sozialpsychiatrie Struktur, Tagesstrukturierung und Reizabschirmung genannt wird.

Depressionen entstehen nach psychodynamischem Krankheitsverständnis durch Verluste, die nicht betrauert werden können. Nicht nur der oder das andere gehen verloren, sondern es wird in der Weise festgehalten, dass das Verlorene zum Teil des Eigenen wird, wo es dann als "-losigkeit" erkennbar wird, als Antriebslosigkeit, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit usw.

Der Depressive hat etwas verloren, was zuvor zum Teil des eigenen Selbst geworden war. Er ist verlassen worden von jemandem bzw. von einem Teil des eigenen Selbst, auf den er sich oft in zentralen Lebensbereichen verlassen hatte. Selbstzweifel sind ein bekanntes depressives Symptom. Wir wissen aus der Suizidforschung, dass Kliniksuizide nicht selten in Situationen passieren, in denen das zuvor besonders aufmerksame Personal den Betroffenen innerlich weniger auf der Rechnung hatte, ihn also gewissermaßen verlassen hatte, oder in Situationen, in denen reale wichtige Bezugspersonen nicht anwesend sind und ihre Verlässlichkeit für den Betroffenen nicht mehr gegeben zu sein scheint.

"Verunsicherte, um ihren Arbeitsplatz fürchtende Mitarbeiter verhalten sich in der Beziehung zu den Patienten anders"

Als erste und wichtigste Symptomgruppe für die Schizophrenie nennt der ICD-10: "Gedankenlautwerden, ... Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Kontrollwahn, Beeinflussungswahn oder das Gefühl des Gemachten". Kurt Schneider spricht in seiner klinischen Psychopathologie davon, dass "es gewissermaßen zu einer Durchlässigkeit der Ich-Umweltschranke" komme. Patienten leiden zum Beispiel darunter, dass sie sich nicht mehr selbst-, sondern fremdgesteuert erleben. Als abwehrende Reaktion auf erhöhte Durchlässigkeit kann man dann autistische Zustände völliger Undurchlässigkeit und Abschottung beobachten. Schizophrene Patienten können sich in ihren Turbulenzen nicht gut genug auf die Verlässlichkeit ihrer Kontaktschranke verlassen.

Freud (1895) hat sich in einer frühen Arbeit mit der Grenze zwischen Ich und Umwelt, zwischen innen und außen beschäftigt und die Funktion einer Kontaktschranke beschrieben. Der Begriff beinhaltet eine Dialektik: Kontakt ist nur möglich, wenn es eine Abgrenzung, eine Schranke, eine Beschränkung gibt, auf die ich mich wie an einem Bahnübergang verlassen kann. Reize innerer, triebhafter Herkunft, wie "Ein-Drücke" äußerer Herkunft werden von der Kontaktschranke mithilfe von Faktoren unterschiedlicher Qualität verarbeitet. Was hier mit theoretischen Konzepten umschrieben wird, benennt die Umgangssprache sehr treffend, wenn wir sagen: "Du bist nicht ganz dicht." Diese Diagnose eines Zustandes offener Grenzen enthält bereits den Therapieansatz: Es geht um Abdichtung bzw. um die Herstellung verlässlich kontrollierbarer Durchlässigkeit. Das versuchen wir bei unseren Patienten auf unterschiedliche Weise zu erreichen: pflegerisch, mithilfe der Psychopharmaka und psychotherapeutisch.


Fazit: Verlässlichkeit braucht verlässliche Arbeitsbedingungen

Die Erklärungsmodelle für die Wirkung von Neuroleptika bedienen sich heute ja modellhafter Vorstellungen, bei denen Rezeptoren und Transmitterstoffe die Durchlässigkeit an der Synapse regulieren. Synapsen üben auf biologische Weise die Funktion einer Kontaktschranke aus. Zu viel Überträgerstoff führt zur Reizüberflutung, um ein geläufiges Konzept aus der Psychiatrie zu benutzen, zu wenig zu Reizarmut.

Ich hoffe, mit diesen Überlegungen deutlich gemacht zu haben, dass sozialpsychiatrische Arbeit ganz wesentlich darin besteht, an vielen Stellen Verlässlichkeit her- oder wieder herzustellen. Voraussetzung dafür ist, dass Kollegen, die in der Sozialpsychiatrie arbeiten, selbst verlässliche Arbeitsbedingungen in Zeiten turbulenter Veränderungen vorfinden. Dazu gehören natürlich unbefristete Arbeitsverträge, denn: <'Wie sollen'<, fragt die 'Soltauer Initiative für Sozialpolitik und Ethik', "Mitarbeiter des Sozial- und Gesundheitswesens, die selbst um ihre Existenzsicherung kämpfen und durch unklare Arbeitsverhältnisse verunsichert sind, anderen Menschen Sicherheit vermitteln?"

Eine sichere Trägerschaft der Einrichtung schafft Verlässlichkeit für die Mitarbeiter, eine unverzichtbare Voraussetzung für psychiatrische Arbeit. Ich erinnere mich an eine Zeit, in der die Existenz der von einem privaten Trägerverein betriebenen psychiatrischen Klinik, in der ich arbeitete, bedroht war. Unbewusste soziale Gruppenprozesse führten dazu, dass die verunsicherten, um ihren Arbeitsplatz fürchtenden Mitarbeiter sich in der Beziehung zu den Patienten anders verhielten. Ohne die eigentliche Ursache bewusst zu kennen, nahmen die Patienten diese Verunsicherung seismografisch auf. Sie hatten weniger verlässliche Partner, sie fühlten sich bedroht, hatten vermehrt Angst, die Gewalt eskalierte, ohne dass den Beteiligten damals der Zusammenhang klar war, und zwar in einer Weise, wie sie in dieser Klinik niemals vorher und nachher erlebt worden war. Als die Klinik von einem kommunalen Träger übernommen worden war, ebbte die Gewaltwelle schnell ab. Dieses Beispiel belegt das Zusammenwirken äußerer sozialer und individueller innerpsychischer Vorgänge, die zum großen Teil unbewusst ablaufen. Daher sei zum Schluss noch einmal erlaubt, den Blick auf die inneren Bedingungen der Verlässlichkeit zu lenken. Ein gutes berufliches Selbstwertgefühl mit entsprechendem Bewusstsein kann helfen, uns weniger abhängig von den unumgänglich erscheinenden Kontrollmechanismen der wahnsinnigen Bürokratisierung zu machen. Besinnen wir uns, dass statistische Daten nicht gegeben, sondern gemacht werden. Ersetzen wir quantifizierende Formalisierung wieder durch Sinngebung. Wir sollten uns die Freiheit nehmen - und den Luxus gönnen -, die Verantwortung zu übernehmen, und uns von der täglichen Vorstellung lösen, eigentlich keine Zeit für sinnvolle Tätigkeit zu haben. Es vergeht immer mehr Zeit, und es bleibt immer weniger Zeit dafür.


Prof. Dr. phil. Martin Teising, Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, lehrt an der Fachhochschule Frankfurt am Main, Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit. Bei dem Artikel handelt es sich um die bearbeitete Fassung seines Vortrags auf der DGSP-Jahrestagung 2010 in Frankfurt am Main.


Literatur:

BICK, E. (1986): Further considerations on the function of the skin in early object relations: Findings from infant observation integrated into child and adult analysis. In: British Journal of Psychotherapy, 1, S. 292-299.

BION, W.R. (1964: Lernen durch Erfahrung. Frankfurt am Main:
Suhrkamp-Verlag, 1990.

FREUD, S. (1895): Entwurf einer Psychologie. GW Nachtragsband, S. 373-486.

RÜHL, U. (1998): Erreichte Qualität für erkrankte Menschen. In: Psychiatrische Pflege, 4, S. 224-227

TEISING, M. (2005): Permeability and demarcation in the psychoanalytic process. Functions of the contactbarrier. In: International Journal of Psycho-Analysis 86, 6, S. 1627-1644.


*


Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 132 - Heft 2, April 2011, Seite 17 - 21
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung des Autors und der Redaktion
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.
Zeltinger Str. 9, 50969 Köln
Telefon: 0221/51 10 02, Fax: 0221/52 99 03
E-Mail: dgsp@netcologne.de
Internet: www.psychiatrie.de/dgsp

Erscheinungsweise: vierteljährlich, jeweils zum Quartalsanfang
Bezugspreis: Einzelheft 10,- Euro
Jahresabo: 34,- Euro inkl. Zustellung
Für DGSP-Mitglieder ist der Bezug im Mitgliedsbeitrag enthalten.


veröffentlicht im Schattenblick zum 25. Juni 2011