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INTERVIEW/018: Das System e-Card - Jan Kuhlmann über Akteure und Folgen des Projekts eGK (SB)


Weitreichende Auswirkungen des IT-Megaprojekts finden zu wenig Beachtung



Interview am 28. Juni 2012 in Düsseldorf

Der Rechtsanwalt und Informationstechniker Jan Kuhlmann engagiert sich gegen die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) unter anderem dadurch, daß er die Klage des Wuppertalers Sven S. gegen die zwangsweise Verordnung der e-Card als dessen Rechtsvertreter begleitet. Nach der erstinstanzlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht Düsseldorf am 28. Juni 2012 und einem Pressegespräch, zu dem die Kritiker der eGK geladen hatten, [1] beantwortete Jan Kuhlmann dem Schattenblick einige Fragen zu den politischen und ökonomischen Hintergründen des Systems e-Card.

Im Gespräch - Foto: © 2012 by Schattenblick

Jan Kuhlmann
Foto: © 2012 by Schattenblick

Schattenblick: Herr Kuhlmann, was motiviert Sie, sich auf rechtlichem Wege mit der elektronischen Gesundheitskarte auseinanderzusetzen?

Jan Kuhlmann: Es gibt eine persönliche Motivation. Ich bin vor 20 Jahren als Entwickler mit diesem Projekt konfrontiert worden. Ich war seinerzeit bei einer Krankenkasse beschäftigt, und die Utopien, die jetzt realisiert werden, liegen immer noch dem Projekt von damals zugrunde. Sie waren schon damals so, wie man sie jetzt kennt. Es hat in jener Zeit Studien von einer Arbeitsgruppe Krankenversichertenkarte vom Projektbüro Dr. Peter Debold gegeben, die von den Krankenkassen in Auftrag gegeben wurden, und es gab auch entsprechende Projekte von der Siemens AG. Beide umfaßten das ganze Spektrum, das auch heutzutage diskutiert wird, einschließlich der Rezeptdaten und der Patientenakte. Das war schon damals alles angedacht, allerdings war früher selbstverständlich geplant worden, alles auf der Karte zu speichern und nicht im Netz, weil die Technik damals noch nicht den Stand von heute hatte, wo man Daten übers Netz viel besser speichern kann als auf der Karte. Früher war es umgekehrt.

SB: Es gibt einerseits ökonomische und andererseits wissenschaftlich-bürokratische Argumente für das eGK-Projekt. Wo sehen Sie die Haupttriebkraft für diese Entwicklung, die nun mit großer Intensität vorangetrieben wird?

JK: Da gibt es zwei Großakteure. Der eine ist die IT-Industrie, die dieses Projekt weitgehend getragen hat, zum Teil auch allein, denn eine Zeitlang war die IT-Industrie die einzige, die es durchsetzen wollte. Die zweite Triebkraft sind die privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen, wobei diese immer mehr verschmelzen. Es gibt mehrere private Krankenversicherungen, die ihre eigenen Betriebskrankenkassen gegründet haben, so daß sie gesetzlich Versicherten anbieten können, bei derselben Versicherung zu sein, wie wenn sie privat versichert sind, weil sie ihre eigenen Betriebskrankenkassen haben. So können die Versicherten von einer in die andere wechseln. Selbstverständlich kontrollieren die privaten Versicherungen auch ihre eigenen Betriebskrankenkassen. Es ist völlig illusionär zu denken, daß diese Betriebskrankenkassen von irgend jemand anderem kontrolliert werden als der Privatversicherung, zu der sie gehören.

Diesen Weg gibt es aber auch in umgekehrter Richtung. So hat die Techniker Krankenkasse eine sehr eng mit ihr zusammenarbeitende Privatversicherung, und diese macht eigentlich nichts anderes, als mit der Techniker Krankenkasse zu kooperieren. In der Perspektive gibt es also schon diese Verschmelzung von privat und öffentlich. So überrascht es nicht, daß der Vorsitzende der Techniker Krankenkasse, Norbert Klusen, vorgeschlagen hat, die gesetzlichen Krankenkassen in Aktiengesellschaften zu verwandeln. Auch hier geht es im Grunde genommen um die Verschmelzung von öffentlich und privat. Sie wollen ein einheitliches Versicherungssystem aus einer Mischung von öffentlich und privat. In diese Richtung entwickelt sich die ganze Technologie.

Das Problem bei dieser Gesundheitskarte und auch der Grund, warum das Projekt die ganze Zeit hängt, ist, daß die Architekturentscheidung für die Chipkarte und für dieses zentrale Modell im Sinne der Befürworter der Privatisierung kontraproduktiv ist, weil es eine zentrale Architektur erzwingt. Dadurch müssen alle Beteiligten für sämtliche Anwendungen immer ihre Häkchen drunter setzen. Eine Entwicklung parallel auf mehreren Schienen gleichzeitig kann es also nicht geben, sondern es muß alles für alle gleichzeitig gemacht werden. Dadurch blockieren sich aber die Interessengruppen gegenseitig. Man kann fast schon froh darüber sein, daß sie diesen Weg gewählt haben, denn die Privatisierer könnten ansonsten schon viel weiter sein, wenn sie nicht in dieses einheitliche Muster, das es jetzt gibt, hineingepreßt wären. Weil sie nun einmal in dieser Struktur drinstecken, versuchen sie, dieses überzentralisierte Projekt auf Teufel komm raus der Versichertengemeinschaft überzustülpen, weil sie hoffen, auf diese Weise einen Schritt in Richtung Privatisierung zu machen. So sieht die Situation im Augenblick aus.

SB: Könnte man also von einer Divergenz zwischen marktwirtschaftlich orientierten und staatlichen bzw. medizinaladministrativen Akteuren sprechen?

JK: Die treibende Kraft sind letztlich die Krankenkassen und Privatversicherungen. Eine Seltsamkeit des Projektes ist, daß es auch im staatlichen bzw. parlamentarischen Bereich zwei Denkweisen gibt, die beide in diese Richtung gehen. Denkweise eins ist: Wir wollen eine Privatisierung und auch die Shared Care. Dahinter steckt die Idee, daß mehrere Beteiligte auf dieselben Versichertendaten zugreifen. Einige Sachen macht man mit medizinischen Callcentern, andere mit Telemedizin und nur ganz weniges vielleicht noch mit niedergelassenen Ärzten. Das meiste kann man über Telemedizin, Callcenter und medizinische Versorgungszentren (MVZ) laufen lassen. Man übergibt die medizinische Behandlung entweder an einen Klinikkonzern oder einen Anbieter von Shared Care-Leistungen, und dieser organisiert und versichert dann ganze Versichertengruppen - Dialyse-Patienten oder die Bewohner ganzer Regionen - so kostengünstig wie möglich.

Jan Kuhlmann im Gespräch - Foto: © 2012 by Schattenblick

Leuchtet die gesellschaftlichen Hintergründe eines komplexen Geschehens aus Foto: © 2012 by Schattenblick

Das ist die Modernisierer-Fraktion, deren Unterstützer zum Beispiel aus der Techniker Krankenkasse kommen, aber auch Karl Lauterbach, der gesundheitspolitische Sprecher der SPD, gehört dazu. Das ist eine bedeutende Fraktion, die das jetzige System komplett abschaffen und statt dessen eine Versorgung durch den, der es am billigsten macht, mit Shared Care und einer ganz anderen Aufteilung der Leistungen einführen will. Damit wird Gesundheit zu einer Ware und zur Investitionssphäre für Klinikkonzerne usw. Das ist eine Schiene.

Die andere Schiene setzt ihr Vertrauen weiterhin in das hergebrachte System der gesetzlichen Krankenversicherung und ihrer Verbände. Seit 50 bis 100 Jahren glaubt man daran, daß dieses System der Selbstverwaltung, das sich so bewährt hat, immer richtige Ergebnisse erzeugt. Weil man sich daran gewöhnt hat, daß dieses System sich selbst verwaltet und halbwegs gut im Interesse der Patienten funktioniert hat, glaubt man, daß es das auch weiterhin tun wird.

Beide Denkweisen laufen auch jetzt noch parallel, weil sich die Tatsache, daß wir es nun mit einem ganz anderen System zu tun haben als vor 20 Jahren, noch nicht in den Köpfen festgesetzt hat. Der Durchschnittsbürger wie auch der einfache Bundestagsabgeordnete glauben fest daran, daß in der Krankenversicherung immer noch die guten alten, sehr altruistisch gesonnenen Bürokraten von damals sitzen und nicht längst schon ganz andere Leute, denen es nur noch um das Geld geht.

SB: Die Modernisierer verfechten das Konzept der sogenannten Gesundheitswirtschaft. Auf welche Art und Weise könnte denn der Privatisierungsprozeß über eine stark zentralisierte und öffentlich administrierte Datenstruktur forciert werden?

JK: Im Grunde genommen ist das Ziel in § 140 a, b, c, d SGB V festgeschrieben. Dort sind die sogenannten integrierten Versorgungsformen bereits vorgesehen, bei denen - und das ist ein ganz zentraler Bestandteil dieser integrierten Versorgungsformen - die freie Arztwahl der Versicherten aufgehoben ist. Die Versicherten können dann nur noch zu denjenigen Ärzten gehen, die Teil dieses integrierten Versorgungsmodells sind. Das heißt, die Versicherten können, wenn zum Beispiel die Rhön Klinikum AG oder die HELIOS-Kliniken die Anbieter sind, nur noch zum Rhön Klinikum oder HELIOS oder zu Versorgern, die diese benannt haben, gehen. Das gilt dann für ganze Versichertengruppen, zum Beispiel für alle Versicherten einer Krankenkasse oder einer Region bzw. für alle, die an einer bestimmten Krankheit leiden. Sie sollen von einem Anbieter dieser integrierten Versorgung behandelt werden, und das wird derjenige sein, der in einer Negativ-Auktion mehr oder weniger die Versorgung zum günstigsten Preis anbietet, natürlich auch mit einer Qualitätssicherung. Wichtiger aber ist, daß die Wahlmöglichkeiten der Patienten eingeschränkt werden.

Diese Verbilligung ist natürlich nur dadurch möglich, daß man eine stärkere Arbeitsteilung einführt, also mehrere Leute hat, die auf dieselben Akten zugreifen, teilweise das medizinische Callcenter, Telemediziner oder medizinische Versorgungszentren, so daß im wachsenden Maße immer das, was jeweils mit dem geringsten Aufwand und mit maximalem Erfolg gemacht werden kann, von denen übernommen wird, die am billigsten sind. Nur dadurch kann man Kostenvorteile gegenüber dem jetzigen System erzielen. Und das ist der Zweck dahinter.

Diese Orientierung hat paradoxerweise auch für SPD und Grüne großen Charme. Sie denken, man könnte dadurch, daß man die Preise durch diese Privatisierung immer weiter nach unten drückt, mehr und auch älter werdende Versicherte zu konstanten Preisen medizinisch versorgen. Das ist ihre Idee. Die Erfahrung in den USA, wo es dieses System schon viel länger gibt, zeigt jedoch, daß man dadurch keine Reduzierung der Kosten erreicht. Es tritt im Gegenteil eine Erhöhung ein, da die Patienten veranlaßt werden, ergänzend immer neue Privatversicherungen zu den Pflichtversicherungen abzuschließen, weil dieses System dazu führt, daß die Versorgung immer so weit zusammengestrichen wird, daß die Versicherten es als unzureichend empfinden und sich noch Leistungen dazukaufen müssen. Das macht beim Rhön Klinikum oder anderen Anbietern das große Interesse an einer solchen Regelung aus. Das ist die Schiene, auf die das Ganze zuläuft.

Jan Kuhlmann im Gespräch - Foto: © 2012 by Schattenblick

Streitet für eine Alternative zur totalen Ökonomisierung des Gesundheitswesens Foto: © 2012 by Schattenblick

Meine Meinung dazu ist, daß sich diese Entwicklung nicht komplett verhindern läßt. Die Kräfte, die es mittragen, sind wesentlich stärker als die Kräfte, die es verhindern wollen. Bei den Gegnern dieser Entwicklung handelt es sich um eine sehr kleine Minderheit. Unter den politischen Parteien gehört nur Die Linke zu den Verhinderern, aber sie alleine wird das nicht schaffen können. Auch deswegen nicht, weil die meisten Menschen noch gar nicht begriffen haben, daß das schöne Krankenkassensystem, das sich seit über 100 Jahren in Deutschland so gut bewährt hat, vom Freund der Patienten zum Geldscheffler geworden ist. Diese Wandlung wurde noch nicht begriffen, und sie wird erst verstanden werden, wenn es zu spät ist. Es läßt sich nicht mehr stoppen, das ist meine Meinung.

Was ich jedoch möchte, ist, daß diejenigen, die verstehen, daß es so nicht geht und die jetzt schon eine Alternative für sich haben wollen, die Möglichkeit dazu erhalten. Ich möchte, daß diejenigen, die diese Entwicklung kritisch sehen, die diese Art der Patientenversorgung ablehnen und eine stärker selbstbestimmte, von ihnen organisierte und kontrollierte medizinische Versorgung haben wollen, einen Ausweg haben. Das ist der Grund für meine Aktivität. Letztlich wird das Ganze darauf hinauslaufen müssen, innerhalb des gesetzlichen Systems eine Datenschutzkrankenkasse oder irgendeine organisierte Alternative einzurichten. Aber um dahin zu kommen, müssen wir überhaupt das Bewußtsein dafür schaffen, in was für einem Umbruch wir uns befinden. Der Schlüssel dazu, dieses Bewußtsein zu schaffen, ist, diese Datenflüsse nachzuvollziehen und zu verstehen, daß man dieser Datenverwendung kritisch gegenüberstehen muß. Erst wenn man das verstanden hat, folgt der zweite Schritt, bei dem es darum geht, die sozialpolitische Dimension zu begreifen. Das bedeutet nichts anderes, als daß diese Institutionen das Vertrauen, das man in sie gesetzt hat, nicht mehr verdienen. Und das versteht man wiederum erst dann, wenn man sieht, welches Ausmaß der Datenmißbrauch jetzt genommen hat und in welche Richtung er steuert.

SB: Zur Ökonomisierung des Gesundheitswesens gibt es bereits eine fundierte Kritik, die sich auch gegen Konzerne wie das Rhön Klinikum richtet, die Gesundheit nach marktwirtschaftlichen Kriterien organisieren. Reicht das nicht aus, um einen sozialen Widerstand dagegen auf die Beine zu stellen?

JK: Was wir brauchen, ist das Zusammenfließen zweier getrennter Strömungen. Die erste Strömung besteht aus den Initiativen, die die Datenströme aus datenschutztechnischer Sicht kritisieren. Die zweite Strömung sind zum Beispiel Attac, die Arbeitsgruppe Sozialpolitik und die Gewerkschaften, die das stärker von der sozialpolitischen Seite her diskutieren. Aber bei den Gewerkschaften zum Beispiel ist das Verständnis, wie dieses gesamte System funktioniert, bei weitem noch nicht ausgereift. Seltsamerweise begreifen der Chaos Computer Club, der eigentlich nur aus Informatikern besteht, die von Sozialpolitik keine Ahnung haben, und die Piratenpartei, die mit den sozialpolitischen Traditionen von Attac, den Gewerkschaften und der SPD-Linken nichts gemeinsam hat, das System besser als die Gewerkschaften und auch besser als Attac. Warum? Weil sie es selber machen. Eben aus dem gleichen Grund, warum ich hier stehe, weil man es macht und aus handwerklicher Perspektive erkennt, worauf das Ganze hinausläuft. Deswegen verstehen wir Hacker - damit kann ich mich wirklich identifizieren - diese Entwicklung. Deswegen sind wir der traditionellen Linken eine ganze Größenordnung voraus.

SB: Wäre es nicht interessant, die Gesellschaft der USA, wo Millionen Menschen nicht versichert sind und die Privatisierung des Gesundheitswesens dazu geführt hat, daß nicht jeder Patient zu jedem Krankenhaus oder Arzt gehen kann, als Negativbeispiel stärker herauszustellen, um anhand dessen aufzuzeigen, wohin die Reise geht?

JK: Richtig. Das muß man tun, aber wo sind die Leute, die es tun? Wir beide machen es vielleicht und noch eine Handvoll anderer, aber wir sind einfach zu wenig. Man muß ganz klar sagen, daß es dauert, bis diese Erkenntnis wächst. Wir müssen zu einer anderen thematischen Fokussierung kommen, nämlich in Hinblick auf eine gemeinsame Kritik von Datenschützern und Sozialpolitikern. Wir wollen keine Zustände wie in den USA und keine HMOs (Health Maintenance Organizations) haben. Das wollen wir verhindern. Wenn andere Leute sich nicht dagegen wehren und nachher in diesen HMOs landen, können wir das nicht verhindern, weil wir nicht stärker sind als die Bild-Zeitung. Die frühere Gesundheitsministerin Ulla Schmidt ist fasziniert von dem Gedanken der HMOs. Das berühmteste Unternehmen dieser Art in den USA ist Kaiser Permanente.

Wenn man bei Google diesen Namen angibt, dann findet man in erster Linie Websites von Patientengruppen in den USA, die sich dagegen wehren, daß ihre Krankenversicherung ihre Behandlung zu Kaiser Permanente outgesourced hat. HMOs wie Kaiser Permanente wurden in der Ära Nixon ermöglicht. Damals hat ein Berater Nixons den Präsidenten in einem Telefongespräch, das noch im Rahmen des Watergate-Skandals veröffentlicht wurde, mit den Worten gewarnt: Je weniger die HMOs für die Patienten tun, desto reicher werden sie. Deswegen geht dieser Gedanke in die falsche Richtung, aber Nixon ließ sich von seinen Plänen nicht abbringen. Seitdem haben sich die HMOs in den USA stark ausgebreitet. Ulla Schmidt war fasziniert von der Vorstellung, welche Beträge man auf diese Weise einsparen könnte. Viele Vertreter von Kaiser Permanente sind in Deutschland gewesen, und auch Ulla Schmidt hat Kaiser Permanente in den USA besucht. Diese HMOs auch in Deutschland einzuführen und diese Aufgabe an Klinikketten abgeben zu können, die genau so funktionieren könnten wie Kaiser Permanente, gehört zu den Leitideen der deutschen Gesundheitspolitik.

SB: Herr Kuhlmann, vielen Dank für dieses aufschlußreiche Gespräch.

Fußnoten:
[1] http://www.schattenblick.de/infopool/medizin/report/m0rb0013.html

[2] Zur Vertiefung dieses kritischen Ansatzes siehe auch einen von Jan Kuhlmann Anfang 2012 verfaßten Text unter

http://kuhlsite.de/egkbericht_dana.pdf

und eine nicht mehr ganz aktuelle, aber sehr lesenswerte Broschüre des Forums InformatikerInnen für Frieden und gesellschaftliche Verantwortung e. V. (FIfF) unter

http://fiff.de/publikationen/broschueren/20110620_FIfF-egk_digitaleVersionV2.pdf/at_download/file

11. Juli 2012